新余市医保局曝光一批违法违规使用医保基金典型案例

根据《新余市医疗保障局 新余市卫生健康委员会开展定点医疗机构2021年飞行检查反馈问题和打击欺诈骗保专项活动联合检查工作方案》，2022年7月5日—7月8日，市医疗保障局、市卫生健康委员会成立联合专项检查工作组，对全市31家定点医疗机构进行现场监督检查。经查，发现20家定点医疗机构存在违规使用医保基金行为，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《江西省医疗保障基金监管行政处罚裁量权实施细则（试行）》《新余市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》相关条款规定，新余市医疗保障局、新余市卫生健康委员会对涉及违规定点医疗机构依法依规作出了处理。现将处理情况进行通报，希望全市定点医疗机构引以为戒，举一反三，守牢医保基金安全。

（一）分宜平安医院

经查，分宜平安医院存在串换项目、重复收费、超医保政策范围内用药等问题，涉及违规医保金额99750元。医保部门作出如下处理：追回违规医保金额99750元，并处行政罚款149625元；对其进行约谈，对存在的问题进行全面整改。

（二）分宜县操场乡中心卫生院

经查，分宜县操场乡中心卫生院存在超医保政策范围内支付、重复收费等问题，涉及违规医保金额11839.49元。医保部门作出如下处理：追回违规医保金额11839.49元，并处行政罚款13023.44元；对其进行约谈，对存在的问题进行全面整改。

（三）分宜县钤山镇大岗山卫生院

经查，分宜县钤山镇大岗山卫生院存在超医保政策范围内支付、病案管理不规范等问题，涉及违规医保金额17250.02元。医保部门作出如下处理：追回违规医保金额17250.02元，并处行政罚款27600.03元；对其进行约谈，对存在的问题进行全面整改。

（四）分宜县高岚乡兰盘村卫生所

经查，分宜县高岚乡兰盘村卫生所存在部分药品实际销售数量小于医保记账数量、医保管理不规范等问题，涉及违规医保金额3195.09元。医保部门作出如下处理：追回违规医保金额3195.09元，并处行政罚款5112.14元；对其进行约谈，对存在的问题进行全面整改。

（五）分宜镇角元村卫生室

经查，分宜镇角元村卫生室存在串换药品、将医保目录外药品对应成医保目录内药品进行结算等问题，涉及违规医保金额2814.38元。医保部门作出如下处理：追回违规医保金额2814.38元，并处行政罚款4503.01元；对其进行约谈，对存在的问题进行全面整改。

（六）分宜镇下坊村卫生室

经查，分宜镇下坊村卫生室存在串换药品、药品进销存管理不规范等问题，涉及违规医保金额4226.59元。医保部门作出如下处理：追回违规医保金额4226.59元，并处行政罚款6762.54元；对其进行约谈，对存在的问题进行全面整改。

（七）分宜县洋江镇石家上村卫生室

经查，分宜县洋江镇石家上村卫生室存在串换药品、部分药品实际销售数量小于医保记账数量等问题，涉及违规医保金额7477.79元。医保部门作出如下处理：追回违规医保金额7477.79元，并处行政罚款11964.46元；对其进行约谈，对存在的问题进行全面整改。

（八）分宜钤山路社区卫生服务站

经查，分宜钤山路社区卫生服务站存在超医保政策范围内支付、串换项目等问题，涉及违规医保金额16945.99元。医保部门作出如下处理：追回违规医保金额16945.99元，并处行政罚款25418.99元；对其进行约谈，对存在的问题进行全面整改。

（九）仙女湖区欧里镇昌坊村卫生室

经查，仙女湖区欧里镇昌坊村卫生室存在部分药品实际销售数量小于医保记账数量、药品进销存管理不规范等问题，涉及违规医保金额83.69元。医保部门作出如下处理：追回违规医保金额83.69元，并处行政罚款92.06元；对其进行约谈，对存在的问题进行全面整改。

（十）仙女湖区河下镇礼泉村卫生所

经查，仙女湖区河下镇礼泉村卫生所存在部分药品实际销售数量小于医保记账数量、药品进销存管理不规范等问题，涉及违规医保金额819.33元。医保部门作出如下处理：追回违规医保金额819.33元，并处行政罚款1310.93元；对其进行约谈，对存在的问题进行全面整改。

（十一）仙女湖区九龙山乡昌梅村卫生室

经查，仙女湖区九龙山乡昌梅村卫生室存在将目录内单方不予支付的药品纳入医保结算、药品进销存管理不规范问题，涉及违规医保金额143元。医保部门作出如下处理：处理决定：追回违规医保金额143元，并处行政罚款228.80元；对其进行约谈，对存在的问题进行全面整改。

（十二）仙女湖区九龙山乡后元村卫生室

经查，仙女湖区九龙山乡后元村卫生室存在将目录内单方不予支付的药品纳入医保结算、药品进销存管理不规范等问题，涉及违规医保金额136.5元。医保部门作出如下处理：追回违规医保金额136.50元，并处行政罚款218.40元；对其进行约谈，对存在的问题进行全面整改。

（十三）渝水区城南站前车站社区卫生服务站

经查，渝水区城南站前车站社区卫生服务站存在超标准收费、部分药品实际销售数量小于医保记账数量等问题，涉及违规医保金额15963.74元。医保部门作出如下处理：追回违规医保金额15963.74元，并处行政罚款23945.61元；对其进行约谈，对存在的问题进行全面整改。

（十四）渝水区袁玲艳中医诊所

经查，渝水区袁玲艳中医诊所存在超标准收费、部分药品实际销售数量小于医保记账数量等问题，涉及违规医保金额735.93元。医保部门作出如下处理：追回违规医保金额735.93元，并处行政罚款809.52元；对其进行约谈，对存在的问题进行全面整改。

（十五）渝水区邓蒲生中医诊所

经查，渝水区邓蒲生中医诊所存在串换药品、部分药品实际销售数量小于医保记账数量等问题，涉及违规医保金额147.23元。医保部门作出如下处理：追回违规医保金额147.23元，并处行政罚款147.23元；对其进行约谈，对存在的问题进行全面整改。

（十六）渝水区袁河街道站前西路康健社区卫生服务站

经查，渝水区袁河街道站前西路康健社区卫生服务站存在医保管理不规范问题等问题，涉及违规医保金额1710.8元。医保部门作出如下处理：追回违规医保金额1710.8元，并处行政罚款2566.2元；对其进行约谈，对存在的问题进行全面整改。

（十七）渝水区新溪乡明星村卫生所

经查，渝水区新溪乡明星村卫生所存在超标准收费、部分药品实际销售数量小于医保记账数量等问题，涉及违规医保金额261.04元。医保部门作出如下处理：追回违规医保金额261.04元，并处行政罚款417.66元；对其进行约谈，对存在的问题进行全面整改。

（十八）新余高新技术产业开发区马洪办事处库陂村委第四卫生室

经查，新余高新技术产业开发区马洪办事处库陂村委第四卫生室存在串换药品等问题，涉及违规医保金额669.85元。医保部门作出如下处理：追回违规医保金额669.85元，并处行政罚款1071.76元；对其进行约谈，对存在的问题进行全面整改。

（十九）新余高新技术产业开发区马洪办事处火田村委卫生所

经查，新余高新技术产业开发区马洪办事处火田村委卫生所存在串换药品、部分药品实际销售数量小于医保记账数量问题，涉及违规医保金额940.57元。医保部门作出如下处理：追回违规医保金额940.57元，并处行政罚款1504.91元；对其进行约谈，对存在的问题进行全面整改。

（二十）新余高新技术产业开发区城东办事处胜利管理处第九卫生所

经查，新余高新技术产业开发区城东办事处胜利管理处第九卫生所存在串换药品等问题，涉及违规医保金额19403.14元。医保部门作出如下处理：追回违规医保金额19403.14元，并处行政罚款31045.02元；对其进行约谈，对存在的问题进行全面整改。